51. |
Zulässige "Reaktionszeit" bei erkennbaren Lebensgefahren |
| Quelle: BGH, Urteil vom 27.09.1994, NJW 1994, S. 3349 ff. | |
Stichwort: Relevanz von DIN-Normen, "Reaktionszeit" |
In der Klinik der Stadt M. erlitt das Baby A beim Einsatz eines von der Beklagten hergestellten Atemüberwachungsgerätes infolge eines Bedienungsfehlers einer Krankenschwester schwerste Gesundheitsschäden. Der Krankenversicherer hatte den Eltern des geschädigten Kindes im April 1987 das bei der Beklagten geleaste Gerät einschließlich der Überwachungsleitung und der Einmal-Elektroden mit Anschlussleitungen zur Verfügung gestellt und diese in die Bedienung des Gerätes eingewiesen. Sie verwendeten es problemlos über mehrere Monate. Nachdem das Kind in das Krankenhaus eingewiesen worden war, brachten die Eltern das Atemüberwachungsgerät in die Klinik und erklärten einer Schwester die Bedienung. Am Abend des 19.01.1988 wollte die Krankenschwester R das Kind an das Gerät anschließen. Sie befestigte die Klebeelektroden am Körper des Kindes. Die Stifte der Elektrodenkabel steckte sie dann nicht, wie es richtig gewesen wäre, in die dreipolige Buchse der Überwachungsleitung (Patientenkabel), sondern in den ebenfalls dreipoligen Stecker für den Anschluss des Gerätes an das Stromnetz, der über das Betriebsstromkabel mit der Wandsteckdose verbunden war und nicht im Gerät steckte, sondern auf dem Gerät lag. Dadurch wurde das Kind unter Strom gesetzt und erlitt eine schwere Gehirnschädigung.
Im April war bereits auf ähnliche Weise in H. ein 16 Monate altes Kind ums Leben gekommen. Ähnliche Fälle ereigneten sich auch in den USA. Der Beklagten waren diese Fälle bekannt. Einer ihrer Mitarbeiter war Obmann der Deutschen Elektrotechnischen Kommission in DIN und VDE. Es wurde beschlossen, sofort einen Text zur Warnung und Erläuterung der richtigen Handhabung von Netzleitung und Patientenkabel zu erarbeiten und schnellstmöglich eine Steckerverbindung zum Anschluss von Elektrodenanschlussleitungen an Patientenkabel dergestalt zu konstruieren, dass die Einführung des Steckerstiftes der Elektrodenanschlussleitungen an die Gerätesteckvorrichtung der Netzanschlussleitung verhindert wird und dabei eine elektrische Kontaktgabe nicht erfolgen kann. Am 19.12.1986 gab diese Kommission zur Veröffentlichung in Fachzeitschriften für Klinik- und Pflegepersonal Warnhinweise heraus, in denen alle Betreiber solcher Geräte gebeten wurden, durch Auswahl und Unterrichtung des Personals dafür Sorge zu tragen, dass die unterschiedliche Funktion und Bedeutung von Netz- und Patientenanschlussleitung erkannt werden. Im Februar 1987 versandte die Beklagte ein entsprechendes Informationsschreiben an ihre Mitarbeiter in Vertrieb und Kundendienst und bat darum, bei der Einweisung des Personals gemäß § 10 der Medizingeräteverordnung auf diese Gefahr hinzuweisen. Anfang des Jahres 1988 lieferte die Beklagte ihre Geräte mit neuen Steckerverbindungen aus, bei denen Verwechslungen der Steckerverbindungen nicht mehr vorkommen konnten. In einer Presseinformation wies die Beklagte hierauf hin. Im Oktober 1988 trat dann auch eine neue DIN-Norm über eine verwechslungssichere Steckerverbindung für den Anschluss der Elektroden in Kraft.
Zu späte nachträgliche Warnhinweise/Maßnahmen bei erkennbaren Lebensgefahren
Das Berufungsgericht ist der Auffassung, die Beklagte habe ihre Verpflichtung, die aufgrund der Produktbeobachtung erkennbaren und erkannten Gefahren aus einer Verwechslung der Steckerverbindung ihres Atemüberwachungsgerätes im Rahmen des Zumutbaren abzuwenden, fahrlässig verletzt.
Das Berufungsurteil hält den Angriffen der Revision der Beklagten nicht stand.
Zutreffend geht das Berufungsgericht allerdings davon aus, dass die Beklagte verpflichtet war, im Rahmen des ihr Zumutbaren alle Gefahren abzuwenden, die sich bei der Benutzung ihres Atemüberwachungsgerätes ergaben und von denen sie im Rahmen der Produktbeobachtung Kenntnis erhalten hatte. Dazu gehören auch die Gefahren, die aus der falschen Handhabung der Elektrodenkabel entstehen konnten, welche sie zwar nicht selbst hergestellt, aber als Zubehör ihres Atemüberwachungsgerätes mitgeliefert hatte. Diese Verpflichtung bestand für die Beklagte, nachdem sie Kenntnis von der Gefahr erlangt hatte, ohne Rücksicht darauf, dass damals die entsprechende DIN-Norm noch nicht geändert war und andere Mitbewerber die gleichen Elektrodenkabel verwendeten. Ein Hersteller muss nämlich einen erkannten Produktmangel bereits dann abstellen, wenn seine Konkurrenten ihre Produkte noch nicht umgestellt haben und wenn noch keine neue DIN-Norm erlassen ist. In der Rechtsprechung des BGH ist bereits darauf hingewiesen worden, dass es nicht genügt, DIN-Normen zu erfüllen, wenn die technische Entwicklung darüber hinausgegangen ist. Das Gleiche gilt, wenn sich bei der Benutzung eines technischen Gerätes Gefahren gezeigt haben, die in DIN-Normen noch nicht berücksichtigt sind. Diese Verpflichtung bestand in besonderer Weise für die Beklagte, die genaue Kenntnis über das haben musste, was in dem maßgeblichen Arbeitskreis in DIN und VDE, welcher bereits mit der Überarbeitung der Norm befasst war, besprochen wurde, da der Vorsitzende des Arbeitskreises einer ihrer Betriebsangehörigen war.
Der erkennende Senat folgt dem Berufungsgericht auch darin, dass die Beklagte die Pflicht gehabt hätte, andere Elektrodenzuleitungen (mit Buchsenanschluss) als Zubehör ihres Atemüberwachungsgerätes anzubieten, wenn solche im Jahre 1986 bereits im Handel waren. Sie hat auch selbst entsprechend gehandelt und nicht das Inkrafttreten der neuen DIN-Norm abgewartet, sondern bereits Anfang 1988 ihre Geräte mit neuen Steckerverbindungen ausgeliefert, bei denen die Verwechslungsgefahr ausgeschlossen war.
Aufgrund der bisher getroffenen tatsächlichen Feststellungen ergibt sich jedoch noch nicht, dass die Beklagte verpflichtet war, den Eltern des geschädigten Kindes andere Elektrodenzuleitungen zur Verfügung zu stellen.
Das Berufungsurteil könnte nur dann aufrechterhalten bleiben, wenn die Beklagte bereits vor dem 19.01.1988 verpflichtet gewesen wäre, andere Sicherungsmaßnahmen zu ergreifen und wenn dadurch der Schaden hätte verhindert werden können.
Für die Beklagte bestand bereits im Jahre 1987 die Pflicht, ihren Zulieferer zu veranlassen, kurzfristig andere Anschlussleitungen herzustellen und zu liefern. Auch wenn die Verwechslungsgefahr von den nicht von ihr selbst hergestellten Kabelverbindungen ausging, war sie doch als Endherstellerin mitverantwortlich dafür, dass die Gefahr so schnell wie möglich beseitigt wurde. Da es um Lebensgefahr ging, hatte sie alles in ihren Kräften Stehende zu unternehmen, um auf eine entsprechende Konstruktionsänderung der Kabelverbindungen hinzuwirken. Aufgrund der bisherigen tatsächlichen Feststellungen kann jedoch im gegenwärtigen Verfahrensstand nicht davon ausgegangen werden, dass die Beklagte diese Pflicht verletzt hat. In dem vom Arbeitskreis, dessen Obmann ein Betriebsangehöriger der Beklagten war, entworfenen Warnhinweis ist bereits darauf hingewiesen worden, dass sich die Hersteller zusammen mit dem normgebenden Gremium um die Einführung einer verwechslungssicheren Elektrodenstiftkonstruktion bemühten. Nach dem in den Strafakten befindlichen Warnhinweis hatte der Kabelhersteller auch eine raschest mögliche Umstellung zugesagt, welche Kabelverwechslungen verhindern sollte. Der erkennende Senat kann, obwohl die Entwicklung der neuen Elektrode erst Anfang Dezember 1987 abgeschlossen war und es bis zu deren Herstellung und Auslieferung nochmals vier Monate dauerte, nicht beurteilen, ob die Beklagte die Möglichkeit hatte, auf eine schnellere Änderung der Kabelanschlüsse durch ihren Zulieferer hinzuwirken.
Muss der Endproduktehersteller allerdings erkennen, dass die Produktionsumstellung bei seinem Zulieferer viele Monate beträgt, obwohl - wie das Berufungsgericht dies für den Streitfall annimmt - die Konstruktion eines gefahrlosen Produktes "technisch leicht machbar" ist, oder muss er im Laufe der Entwicklungszeit den Eindruck gewinnen, dass sein bisheriger Zulieferer die erforderliche Produktionsumstellung verzögert, dann muss er versuchen, schnellstens von einem anderen Unternehmen nicht gefahrträchtige Zubehörteile entwickeln und herstellen zu lassen.
In diesem Fall wird aufgezeigt, wie schnell man seine Produkte aufgrund der Produktbeobachtungspflichten ändern muss oder nicht. Der Vorfall selbst ist schnell erzählt: Ein Kind erleidet schwerste Gesundheitsschäden wegen eines Fehlers im Krankenhaus. Das Kind benötigt ein spezielles Atemüberwachungsgerät, die Eltern waren in der Handhabung des Atemüberwachungsgerätes geschult. Als das Kind ins Krankenhaus kam, hatte man die entsprechenden Erfahrungen an die Schwester weitergegeben, die das Kind betreuen sollte. Beim Anschluss des Atemüberwachungsgerätes werden Patientenkabel und stromführende Kabel verwechselt. Es kommt zu einem Stromschlag. Die Verwechslungsgefahr bestand aufgrund der identischen Kabelstecker.
Dieses Ereignis spielte sich in einem engen Zeitraum ab, in dem bereits ähnliche Unfälle bekannt geworden waren, in der Literatur diskutiert wurden und zu Änderungen der entsprechenden Normenvorgaben führten. In entsprechenden Normenausschüssen war ein Mitarbeiter des Kabelherstellers als Mitglied des Ausschusses tätig. Man war also bestens informiert über die Verwechslungsmöglichkeiten beim Zusammenführen der jeweiligen Kabelenden.
Man hatte auch schon entsprechende Warnschreiben an das fachkundige Publikum herausgegeben. Man hatte aber noch nicht so reagiert, dass man alle Kabelstecker sofort austauschte, sondern hatte abgewartet, wie die entsprechenden Ausschüsse einen neuen Standard für die Kabelstecker erarbeiteten. Es blieb also nur noch zu prüfen, ob der Kabelhersteller schuldhaft zu spät oder rechtzeitig gehandelt hat bzw. für eine Übergangszeit sich auf Warnhinweise etc. zurückziehen durfte.
Das Gericht hat entschieden, dass es in dieser Übergangszeit zwischen Erkenntnisgewinnung aus der Produktbeobachtung und Änderung des Produktes seitens des Kabelherstellers alles getan worden war, um nicht schuldhaft zu handeln und wegen unterlassenen gebotenen Handlungen haften zu müssen. Der Kabelhersteller sah die Welt der Kabelstecker für seine Geräte in Bewegung, selbst Normenausschüsse, Infoschreiben, Warnschreiben, Fachliteratur etc. alles beschäftigte sich mit Kabelsteckern. Es ist dem Kabelhersteller nicht vorzuwerfen, dass er eine geringe Zeit noch aussaß, bevor die neuen Normen ihn in seiner Neukonstruktion beeinflussen konnten.
Diese Entscheidung dürfte wieder etwas überraschend gewesen sein. Man könnte doch von einem Atemgerätehersteller erwarten, dass er die verschiedenen Kabelsteckerenden mechanisch so gestaltet, dass eine Verwechslung nicht möglich ist.
Gerade in diesen Tagen, wo jeder an seinem Computer ein Dutzend verschiedener Kabelein- und -ausgänge hat, kann man entsprechendes Fachwissen voraussetzen: Kabel können verwechselt werden. Am Computer werden die verschiedensten Ein- und Ausgänge so gestaltet, dass eine Verwechslung überhaupt nicht möglich ist. Insofern gilt die Aussage nicht nur vor Atemgerätehersteller sondern für alle Medizinprodukte- bzw. Gerätehersteller.
Es ist schließlich kein Geheimwissen, dass sich nur dem Stand von Wissenschaft und Technik hätte erschließen können. Das Gericht hätte auch genauso gut zu einem anderen Urteil kommen können und gar nicht auf den Zeitpunkt des Umbruches bei Kabelsteckern abstellen können, das Gericht hätte sofort auf einen Konstruktionsfehler entscheiden können.
Man kann sich diese Entscheidung wiederum nur so erklären, dass von einem wünschenswert erachteten Ergebnis her argumentiert wurde. Wenn diese Episode des Umbruches nicht gewesen wäre, hätte man eventuell wegen eines Konstruktionsfehlers den Kabelhersteller verurteilen müssen. Insofern war der Zeitpunkt des Umbruches der Erkenntnisse für Kabelstecker für die Beklagte nützlich. Sie konnte so viel Wirbel erzeugen, dass man sich hinter der rechtzeitigen Produktbeobachtung und Änderung verstecken konnte. Hätte es diesen Umbruch nicht gegeben, wäre es sehr wahrscheinlich ein normaler Konstruktionsfehler gewesen.